L’instabilité rotulienne et la pathologie fémoro-patellaire.

Introduction

La rotule s’intègre dans la continuité de l’appareil extenseur. C’est la pierre angulaire du genou qui soumet des contraintes, augmente le bras de levier, maintient l’axe des contraintes exercées par le quadriceps et freine la flexion du tibia sur le fémur.

Les facteurs de stabilité rotulienne sont osseux, ligamentaires, et musculaires.

Proposer un seul traitement pour l’instabilité rotulienne associée ou non à des douleurs est une erreur. Il est important de comprendre les étiologies de la fémoro-patellaire, pour proposer un traitement des causes responsables de l instabilité et/ou de la douleur. Différents facteurs prédisposant peuvent être incriminés, sans que leur rôle pathogénique puisse toujours être imputé :

• une dysplasie de la rotule.
• une trochlée fémorale dysplasique.
• une augmentation de la hauteur rotulienne.
• un valgus du système extenseur.
• les facteurs musculo-tendineux de stabilisation.
• les torsions axiales du squelette du membre inférieur.
   

Modalités

La pathologie fémoro-patellaire est une entité multifactorielle complexe dont le traitement chirurgical est difficile. Sa compréhension passe par des investigations cliniques et paracliniques rigoureuses.

La sélection des candidats à une chirurgie lourde et exigeante se doit d’être attentive. L’adhésion totale du patient et sa motivation doivent être absolument recherchés.

Le syndrome fémoro-patellaire s’articule autour d’une triade clinique caractéristique souvent retrouvée :

• la douleur rotulienne
• l’instabilité
• la luxation rotulienne ou la subluxation rotulienne.

La douleur

Elle est classiquement antérieure, associée parfois à une douleur postérieure (probablement due à une hydarthrose réactionnelle provoquant une distension capsulaire du cul de sac quadricipital postérieur), souvent très vive, et invalidante, majorée à la flexion du genou : flexion passive poussée (signe du cinéma), ou flexion active contrariée (lors de la montée ou descente des escaliers par exemple).

La douleur antérieure est souvent associée à des poussées d’hydarthrose. Une des caractéristique de la douleur antérieure est de diminuer voire de disparaitre lors de ces poussées.
A l’examen clinique la douleur est déclenchée par la simple percussion antérieure rotulienne. La perception de craquement lors de la flexion–extension du genou contre résistance indique une lésion cartilagineuse fémoro-patellaire.
 

L’instabilité

L’instabilité est avant tout un signe fonctionnel, rapporté par le patient sans a priori étiologique.
Cette instabilité est le plus souvent rattachée soit à un déboîtement, soit à des dérobements, souvent très bien distingués par le patient. Les accidents d’instabilité sont marquants pour le patient. Ils surviennent le plus souvent au cours d’activités sportives.

Les déboîtements sont principalement observés dans l’instabilité rotulienne et la laxité antérieure chronique.

Par opposition, le dérobement est une sensation de genou faible, un genou qui cède devant lui, un genou qui lâche. Le dérobement est observé dans les lésions du cartilage, en cas de languette méniscale, de corps étranger, lors d’amyotrophie du quadriceps ou après chirurgie du genou.
 

Un bilan clinique et paraclinique complet sera réalisé avec clichés de radiographie standard, arthroscanner, et mesures torsionnelles du membre inférieur.
A l’issue d’une consultation, le Docteur Lozach vous exposera sa stratégie thérapeutique.

Les modalités sont aussi nombreuses que les étiologies citées précédemment

• traitement médical et rééducationnel : renforcement quadricipital ciblé, travail proprioceptif.
• traitement chirurgical : citons par exemple
• *l’ostéotomie de la tubérosité tibiale avec médialisation de la rotule
• *MPFL : reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial
• *la trochléoplastie : creusement de la « gouttière » dans laquelle s’engage la rotule
• *la correction des troubles torsionnels et axiaux : dérotation du squelette jambier et/ou fémorale, ostéotomie de valgisation tibiale /varisation fémorale.

Ces traitements peuvent être associés en fonction des constatations pré et per opératoires.

Une hospitalisation de 2 à 7 jours est nécessaire dans le service, en fonction du geste réalisé. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale et dure entre 40min et 3heures pour la plus complexe.
 

Soins de suite

Après l'intervention, des soins de pansements sont réalisés toutes les 48 heures jusqu’à cicatrisation complète. Le traitement de la douleur sera mis en place, et adaptés au plus près de vos besoins. Les nouvelles techniques d'anesthésie par blocs nerveux et mise en place d'un cathéter périphérique permettent de diminuer efficacement les douleurs, de diminuer la consommation d'antalgiques classiques, et donc d'augmenter de façon significative le confort du patient.

La rééducation kinésithérapique est débutée dès le lendemain de l'intervention. Lors des premières semaines, celle-ci s'attachera à la récupération des mobilités articulaires du genou grâce aux mobilisations passives sur arthromoteur, un renforcement quadricipital pour verrouillage actif du genou.
Une attelle de genou en extension est nécessaire pendant le premier mois postopératoire, elle sert à immobiliser et à protéger celui-ci. Avant la remise en charge, et la reprise de l'appui, un traitement préventif de la phlébite doit être impérativement suivi et ce, pendant les quatre à six premières semaines postopératoires.

La reprise de l’appui est en général différée de 4 à 6 semaines, la rééducation diffère en fonction des traitements, cependant une convalescence de 6 à 12 semaines est nécessaire.
La rééducation initiale est réalisée en centre de rééducation (4 à 6 semaines) puis en ville.
La reprise du vélo (sans résistance) et de la natation (palmage doux) débute à la 6ème semaine.
Un arrêt de travail de 3 mois est à prévoir.

Objectifs

Obtenir un genou et une rotule stables et non douloureux dans les activités de la vie quotidienne et sportive, et de prévenir l’apparition d’une arthrose fémoro-patellaire précoce. Les résultats sont bons et très bons, en revanche quelques douleurs peuvent persister dans le cas de lésions de cartilage avancées préexistantes.

Les complications

Comme toute intervention chirurgicale, l’intervention localisée sur le compartiment fémoro-patellaire comprend les risques habituels de l'anesthésie, les complications thromboemboliques (phlébite et embolie pulmonaire) et l'hématome postopératoire qui reste une complication rare. Les complications spécifiques de chaque intervention vous seront expliquées lors de la consultation préopératoire.

Néanmoins citons :

• L'infection du site opératoire qu'elle soit précoce ou tardive, nécessite une prise en charge médico-chirurgicale adaptée. Elle comprend un lavage du site opératoire, associés à des prélèvements bactériologiques. Une antibiothérapie prolongée est ensuite mise en place, ciblant de façon spécifique les germes identifiés.
• La non consolidation osseuse du trait d'ostéotomie: cette complication rare (moins de 5%) nécessite une nouvelle intervention avec greffe.
• Fracture de la tubérosité tibiale antérieure : qui nécessite une nouvelle ostéosynthèse avec greffe
• Fracture de la rotule qui nécessite une ostéosynthèse
• Lésion nerveuse : concerne le nerf fibulaire commun, elle peut être transitoire ou permanente (rare)
• La désunion cicatricielle : qui nécessite une reprise de la cicatrice au bloc.