La prothèse totale de genou de première intention

Introduction

L’arthroplastie du genou est une intervention de routine en chirurgie orthopédique. Cette intervention consiste à remplacer les compartiments articulaires lésés par la mise en place d’implants prothétiques au niveau du tibia, du fémur et de la rotule.

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Indications

Dans la grande majorité des cas, les indications sont portées sur des dégénérescences arthrosiques du genou. Il s'agit d'une destruction progressive des surfaces articulaires cartilagineuses. Celle-ci provoque dans un premier temps des douleurs à la marche et à la mobilisation du genou, puis un enraidissement progressif de l'articulation.
Enfin, on assiste à une véritable limitation fonctionnelle, avec troubles de la marche, et limitation du périmètre de marche. La pratique des escaliers notamment à la descente de ceux-ci peut être particulièrement douloureuse.

Cette destruction cartilagineuse peut être localisée en fémoro-tibial latéral, fémoro-tibial médial, ou fémoro-patellaire. On dit alors que l'arthrose est uni-compartimentale, bi-compartimentale, ou tri-compartimentale.

La principale indication à la mise en place d'une prothèse totale du genou est la douleur résistante au traitement médical, aux antalgiques classiques, anti-inflammatoires et les infiltrations intra-articulaires.

Plusieurs facteurs favorisant peuvent être retrouvés, comme la surcharge pondérale, les déformations en genu varum ou genu valgum, les séquelles traumatiques…
 

Modalités

Lors d'une consultation préopératoire, le Docteur Lozach réalisera un examen clinique complet, et prescrira un bilan radiographique du genou.
En fonction des constatations cliniques et radiographiques, l'indication chirurgicale sera discutée avec le patient, les modalités et complications possibles expliquées précisément.
Une hospitalisation de quatre à sept jours est à prévoir elle débute la veille de la chirurgie pour s'assurer avec le médecin anesthésiste, de l'absence de contre-indication d'apparition récente.

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale et dure en moyenne 1h30. L'incision est médiane sur 7 cm environ, après exposition de l'articulation, le chirurgien positionnera les implants prothétiques au niveau du tibia, du fémur, et de la rotule. Avant la fermeture de l'articulation, des infiltrations seront réalisées au niveau du site opératoire afin de soulager les douleurs postopératoires et de favoriser une récupération rapide.

Dès votre retour en chambre, et sous contrôle médical, vous serez invité à réaliser quelques pas en chambre, et aller au fauteuil. Ce temps fondamental réalisé avec les kinésithérapeutes du service participe au nouveau protocole de récupération rapide après chirurgie (RRAC).

Suites

La durée moyenne d'hospitalisation varie en fonction des patients, elle est en général de cinq jours. Cette hospitalisation permet de contrôler aux plus près les douleurs postopératoires et d'améliorer le confort du patient. Elle participe à la mise en place d'un protocole de rééducation adapté à chaque patient. Elle consiste en une mobilisation passive du genou, sur arthromoteur de préférence, une rééducation à la marche dans le service et d'un renforcement quadricipital pour verrouillage actif du genou.
À votre sortie du service, vous marcherez avec une simple canne béquille.

La rééducation kinésithérapique est un temps fondamental de votre intervention, elle doit être réalisée très régulièrement et de façon assidue pendant les trois premiers mois postopératoires. Cette rééducation précoce est une condition fondamentale au parfait résultat fonctionnel de votre prothèse et nécessite votre entière coopération. Dans un premier temps un séjour en centre de rééducation pourra vous être proposé.

La reprise de la conduite automobile est prévue à quatre à six semaines, l'arrêt de travail à 6 – 12 semaines. Bien entendu, ces délais sont purement indicatifs et varient en fonction de chaque patient.
 

Suivi

Le Docteur Lozach réalisera un bilan de contrôle radio clinique à six semaines, puis régulièrement afin de contrôler les progrès de la rééducation et la bonne évolution de la prothèse dans le temps.

Les complications

À l'inverse de prothèse totale de hanche, les petites douleurs résiduelles peuvent persister. Celles-ci peuvent apparaître lors d'activités sportives non adaptées ou de certains mouvements. L'objectif d'une prothèse totale de genou complètement oubliée et difficile à atteindre, bien que celle-ci permette de soulager efficacement les symptômes douloureux et d'améliorer grandement la fonction.

Évoquons maintenant les complications les plus fréquentes qui seront expliquées lors de la consultation préopératoire:

• Les complications liées à l'anesthésie.
• L'hématome il s'agit d'une complication fréquente et bénigne qui disparaît en général au bout de un mois
• La désunion cicatricielle : cette complication exceptionnelle, nécessite une reprise chirurgicale au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale.
• Les complications thromboemboliques : phlébites et embolie pulmonaire.
• L'infection : il s'agit d'une complication grave mais exceptionnelle. Une surveillance médicale précoce après intervention permet de la dépister et d'apporter une réponse médicale et chirurgicale adaptée. Il s'agira de réaliser un lavage chirurgical soigneux de l'articulation et de mettre en place une antibiothérapie prolongée et adaptée au germe identifié. Dans le cas des infections chroniques, le changement de la prothèse est nécessaire.
• La raideur : la raideur du genou peut survenir après la mise en place de la prothèse avec développement d'adhérences intra articulaires. Celles-ci sont favorisées par une inflammation du genou, d'un hématome ou d'une rééducation inadaptée en raison de la douleur. La raideur nécessite une prise en charge au bloc opératoire pour mobilisation du genou sous sédation légère.
• Le descellement : il s'agit d'une mobilité anormale au niveau de l'interface prothèse – os qui est à l'origine de douleur, et d'une limitation fonctionnelle. Le descellement prothétique impose une reprise chirurgicale adaptée avec changement des implants prothétiques.
• L’usure prothétique: elle survient tardivement (10 ans)au niveau de la pièce intermédiaire en polyéthylène ou au niveau de l'implant rotulien. Dans la grande majorité des cas, il suffit simplement de changer les implants usés.