Reprise de prothèse totale de hanche

Introduction

L’indication d’une reprise totale de hanche est portée la plupart du temps, dans le cas d’une faillite mécanique des implants.

Des mouvements apparaissent au niveau de l’interface prothèse-os qui sont responsables de douleurs intenses, et d’une limitation fonctionnelle.
Il est important de dépister un descellement précoce de la prothèse pour pouvoir la prendre en charge avant que les lésions osseuses qui se constituent progressivement soient majeures.

Avant de prendre en charge le descellement prothétique, il convient de retrouver les causes de cette faillite, elles sont nombreuses :

• Descellement mécanique pur : on l’observe dans le cas d’une malposition des implants, d’une qualité osseuse médiocre, d’une ostéolyse péri prothétique par relargage de composants métalliques, ou tout simplement d’une usure même des composants de la prothèse
• Descellement septique : une infection est parfois responsable d’un descellement de la prothèse, celle-ci peut être précoce ou tardive, et nécessite dans tous les cas, une prise en charge immédiate adaptée avec prise en charge pluridisciplinaire (chirurgien orthopédique et infectiologue)

Il s’agit d’une intervention complexe qui nécessite une grande préparation :

• Du patient : avec un bilan radiographique et TDM complet, un bilan biologique, cardiologique, dentaire…
• Du chirurgien qui doit prévoir chaque étape de l’intervention, les greffes osseuses à réaliser, les implants de reconstruction à utiliser.

Cette préparation est une étape fondamentale à la réalisation d’une reprise de prothèse totale de hanche dans des conditions optimales de sécurité.

Les modalités

Une hospitalisation d’une semaine dans le service est nécessaire, la convalescence et rééducation sont réalisées en centre de rééducation pendant 6 à 12 semaines.

L’intervention réalisée sous anesthésie générale dure entre 1H30 pour les reprises les plus simples à plus de 4 heures pour les reprises complexes avec reconstructions cotyloïdienne et fémorale.

Il n’est pas possible de résumer l’intervention de reprise de PTH ici, il s’agit d’un domaine extrêmement vaste et complexe et chaque intervention est unique.

Néanmoins, on peut résumer les grandes étapes fondamentales ici :

• Bilan articulaire, évaluation des pertes de substances osseuses, testing des implants
• Synovectomie large, prélèvements bactériologiques de principe, et lavage.
• Ablation de l’insert cotyloïdien, curetage osseux pour obtenir un lit « sain ».
• Ablation de la tige fémorale avec ou sans fémorotomie (ouverture fémorale pour extraire la tige dans de bonnes conditions) puis préparation fémorale.
• Reconstruction cotyloïdienne avec ou sans greffon osseux, mise en place d’un anneau de soutien, et positionnement du nouvel insert cotyloïdien.
• Positionnement de l’insert fémoral il s’agit d’une tige spécialement réalisée pour la reprise, parfois sur mesure, puis stabilisation fémorale par synthèse osseuse.

Une stratégie thérapeutique personnalisée est indispensable, l’arsenal thérapeutique du chirurgien orthopédique entrainé permet de pallier à des pertes de substance osseuse majeures.
 

Les suites

Elles sont plus longues qu’une prothèse de première intention. Les soins de pansement sont réalisés tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète.
L’appui est en général interdit pour les 4 à 6 premières semaines opératoires, pour cela une héparinothérapie préventive est mise en place.

Une kinésithérapie de rééducation musculaire est en général débutée précocement.
Le lever avec mise au fauteuil est autorisé immédiatement en respectant la décharge du membre.

La remise en charge est réalisée ensuite de façon douce et progressive sur 1 mois en centre de rééducation avec l’aide de deux cannes béquilles. Le renforcement des muscles quadricipitaux et fessiers se poursuit.
La rééducation dure en général 3 à 6 mois et nécessite votre entière participation pour obtenir de bons résultats cliniques.

En général la reprise de la conduite automobile se fait entre 3 et 6 mois.
 

Objectifs

Permettre de retrouver une autonomie satisfaisante dans les activités de la vie quotidienne et sans douleur. Les objectifs sont bien sûr différents d’une prothèse de première intention, néanmoins les résultats à moyen et long terme sont bons.
Une reprise de prothèse expose les patients à des risques de complications plus fréquents que votre chirurgien prendra le temps de bien vous expliquer lors de la consultation préopératoire.
 

Les complications

Les complications sont les mêmes que lors d’une arthroplastie totale de hanche de première intention, avec des risques anesthésiques plus importants du fait de la durée d’intervention plus longue, d’un risque hémorragique non négligeable. On cite par ailleurs :

• L’hématome : il s’agit d’une complication fréquente et bénigne, qui disparaît spontanément en quelques semaines. Dans certains cas , il peut nécessiter un drainage chirurgical.
• La désunion cicatricielle : il s’agit d’une complication rare, mais qui nécessite une prise en charge chirurgicale sans délai. Pour cela une surveillance minutieuse est réalisée avec l’aide des infirmières.
• Les complications thromboemboliques : phlébite et embolie pulmonaire
• Luxation de la prothèse, qui peut être réduite sous simple sédation par manipulation sans nouvelle intervention chirurgicale.
• Lésion nerveuse : intéresse le nerf sciatique, qui peut entrainer une paralysie transitoire ou définitive des muscles releveurs du pied et une anesthésie sur son territoire sensitif.
• L’inégalité de longueur des membres inférieurs, souvent infra centimétrique et bien compensée par l’utilisation d’une petite semelle dans la chaussure.
• L’infection de la prothèse, qui peut apparaître rapidement après l’intervention ou plus tardivement par contamination hématogène (germes bucco-dentaires, infection digestive, urinaire, pulmonaire). Dans ce cas, une prise en charge adaptée et pluridisciplinaire sera proposée, avec lavage chirurgical et mise en place d’une antibiothérapie adaptée et prolongée.
• Calcifications péri-articulaires : qui limitent les mobilités de la prothèse.