Traitement chirurgical des métatarsalgies

Introduction

La métatarsalgie est une pathologie fréquente de l'avant-pied caractérisée par une douleur localisée au niveau de la tête métatarsienne et/ou en regard de l'articulation métatarso-phalangienne.Elle peut toucher un ou plusieurs rayons latéraux.

Ces douleurs caractéristiques surviennent au moment du déroulement du pas à la marche et lors des activités sportives.

Dans la grande majorité des cas, ces métatarsalgies sont causées par un hyper appui au niveau des têtes métatarsiennes. La perturbation de l'architecture de l'avant-pied est le principal facteur étiologique de ce syndrome de surcharge.

Il est important de comprendre que le pied est une structure dynamique, et qu'une anomalie architecturale d'un rayon métatarsien entraîne de proche en proche des contraintes de charge sur les rayons adjacents.
 

Modalités

L'apparition d'une métatarsalgie est en général très progressive, elle apparaît aux alentours de 40 ans concerne majoritairement les femmes, et est favorisée par le surpoids, et un chaussage inadapté (trop étroit, talons hauts).

Le diagnostic est principalement clinique, une douleur exquise est recherchée à la palpation des têtes métatarsiennes.
On évalue la mobilité des articulations métatarso-phalangiennes et on recherche une hyperkératose sous une ou plusieurs têtes métatarsiennes.

L'architecture du pied dans son ensemble doit être étudiée avec précision, on recherche une autre anomalie architecturale pouvant être associée comme un pied creux ou un pied plat, un hallux valgus…
Pour cela un examen au podoscope est indispensable.
Enfin un examen dynamique à la marche sera réalisé.

À ce bilan clinique, on prescrira un bilan radiographique simple de face et de profil.

À l'issue de ces examens, en fonction des constatations cliniques et radiographiques il vous sera proposé un traitement médical et/ou chirurgical.

Le traitement médical

La base du traitement médical repose sur la modification du chaussage (plus confortable, plus large avec des semelles souples et amortissantes, diminution de la hauteur des talons)

Des orthèses plantaires (semelles orthopédiques) permettront de répartir de façon harmonieuse les contraintes de charge sur l'avant pied.

Dans le cadre d’une rétraction des gastrocnémiens, une rééducation kinésithérapique vous sera prescrite pour lutter contre cette rétraction tendineuse.

Même dans le cas d'un traitement médical correctement suivi, les métatarsalgies peuvent se majorer aboutissant parfois à des déformations articulaires, des troubles cutanés associés responsables d'une importante gêne au chaussage et une véritable limitation fonctionnelle.

Le traitement chirurgical

Le traitement chirurgical est proposé en cas d'échec du traitement médical correctement suivi, devant la persistance de douleurs et de limitations fonctionnelles majeures.
Ce traitement chirurgical vise à ré-harmoniser l'architecture naturelle de l'avant-pied, et de corriger les anomalies osseuses, articulaires, tendineuses ou musculaires responsables de ces métatarsalgies.

Ainsi les modalités chirurgicales sont extrêmement nombreuses. Elles sont utilisées « à la carte » en fonction de chaque étiologie responsable de ces métatarsalgies. On peut citer :

• Les ostéotomies qui vont directement harmoniser l'architecture de l'avant-pied en corrigeant par exemple en excès de longueur, ou en modifiant la pente métatarsienne. Cette chirurgie peut être réalisée par un court abord en regard de l'articulation (1 cm environ) mais aussi en percutané sans matériel d'ostéosynthèse.
• Les gestes articulaires qui pourront être conservateurs ou non en fonction de l'atteinte de l'articulation.
• Les gestes tendineux qui comprennent les allongements, les sections et les transferts tendineux pour corriger les déformations responsables de l'hyper appui.

Bien souvent, votre chirurgien combinera ces différents gestes pour agir sur l'ensemble des structures responsables des métatarsalgies.

L'intervention est réalisée dans la grande majorité des cas sous anesthésie locorégionale en ambulatoire. Une courte hospitalisation peut être programmée (1 à 2 jours) en fonction de vos antécédents et de votre mode de vie.
La durée de l'intervention est très variable, elle dépend du nombre de gestes réalisés et peut durer de 30 minutes à plusieurs heures.

En cas de chirurgie limitée à l'avant pied, la reprise de l'appui est immédiate sous couvert d'un chaussage spécial à appui talonnier.

Dans le cas d'une chirurgie plus complexe intéressant l'arrière pied, la cheville ou la face postérieure de la jambe, la reprise de l'appui peut être différée de quelques semaines.
 

Les suites

Des soins de pansements seront réalisés par une infirmière à domicile tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète.
Un traitement antalgique et anti-inflammatoire associée à une héparinothérapie préventive vous sera prescrit. Ce traitement est associé à du repos, et un glaçage régulier.

Une kinésithérapie de rééducation à la marche vous sera prescrite en fonction du geste chirurgical réalisé.
 

Objectifs

Obtenir un avant pied avec une attaque du pas non douloureuse et harmonieuse. Des douleurs résiduelles peuvent persister lors de déformations majeures et anciennes, mais elles sont en général moindres qu’en préopératoire.

Les complications

En plus des complications classiques liées à l’anesthésie on citera de façon non exhaustive :

• Les complications thrombo-emboliques : phlébite et embolie pulmonaire qui sont prévenues par une héparinothérapie préventive.
• La désunion cicatricielle : les retards et troubles de la cicatrisation cutanée sont principalement favorisés par le tabac, le diabète ou les insuffisances vasculaires. Ces troubles cicatriciels favorisent l’infection.
• La raideur articulaire peut nécessiter des séances de rééducation pour mobilisation douce de l’articulation.
• L’infection : comme toute chirurgie, l’infection du site opératoire nécessite une prise en charge médico-chirurgicale adaptée. Fort heureusement les complications septiques au niveau de l’avant pied sont rares.
• L’algoneurodystrophie : cette douleur complexe survient de manière complètement imprévisible et nécessite une prise en charge médicale adaptée de nombreux mois. Elle est spontanément résolutive dans la grande majorité des cas.
• La pseudarthrose, ou non consolidation du foyer d’ostéotomie : cette complication rare nécessite l’apport d’un petit greffon osseux qui va favoriser une consolidation de bonne qualité.