La fracture du col fémoral

Introduction

La fracture du col fémoral est un enjeu majeur de la traumatologie de la personne âgée car elle responsable d’une morbidité et mortalité importantes. Sa prévalence la classe comme la première fracture du membre inférieur chez la personne âgée, principalement chez la femme ménopausée.
Sa prise en charge doit être rapide pour soulager les douleurs, limiter les complications de décubitus, et la perte d’autonomie du patient traumatisé.

Cliché TDM d'une fracture du col Fémoral
 

Indications

Les fractures du col fémoral apparaissent après une simple chute chez les patients ostéoporotiques. Parfois un traumatisme à haute énergie (accident sportif, accident de la route) peut être responsable de ces fractures.
Le patient présente une impotence fonctionnelle majeure associée à d’importantes douleurs sur le membre atteint, avec une déformation en attitude vicieuse (raccourcissement du membre, rotation externe du pied, adductum).

Un bilan clinique, biologique et radiographique est réalisé en urgence, une indication chirurgicale est immédiatement posée aux décours de ces examens.

Dans une grande majorité des cas une intervention chirurgicale est indispensable.
 

Modalités

Une hospitalisation de 4 jours est en général nécessaire. L ‘intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie locorégionale. Elle dure en général entre 30 minutes et 1 heure.
Les indications sont portées sur le type de fracture observée à la radiographie, sur le capital osseux, et le terrain du patient.

Deux modalités chirurgicales sont possibles :

• L’ostéosynthèse : avec réduction de la fracture et mise en place de vis canulées de bon diamètre dans le col fémoral
  
   
• L’arthroplastie : avec mise en place d’une prothèse de hanche, qu’elle soit totale ou intermédiaire avec une cupule cotyloïdienne mobile.
   

Suites

Les suites sont en général simples, avec mise au fauteuil le lendemain de l’intervention et reprise de l’appui progressivement au deuxième jour post opératoire.
L’utilisation d’une paire de cannes béquilles est souvent nécessaire le premier mois post opératoire.

Des soins de pansement sont réalisés tous les deux jours par une infirmière, le retour à domicile est autorisé dès que le patient déambule dans le service (3-4 jours en général).
La rééducation kinésithérapique est réalisée en ambulatoire en ville dans la grande majorité des cas. Elle dure entre 4 et 6 semaines.

Une visite de contrôle post-opératoire à J7 pour contrôle cicatriciel, J30 avec radiographie de contrôle, et 3 mois sont nécessaires.
 

Objectifs

Obtenir une marche sans douleur, et sans boiterie, avec un bon tonus musculaire.
La reprise de la conduite est autorisée à 6 semaines en post opératoire.
Des petites douleurs résiduelles peuvent persister jusqu’à 6 mois après l’intervention, le résultat final est obtenu parfois jusqu’à un an.
 

Complications

Les complications bien que marginales doivent être évoquées lors de la consultation préopératoire :

• Les complications liées à l’anesthésie
• L’hématome : il s’agit d’une complication fréquente et bénigne, qui disparaît spontanément en quelques semaines.
• La désunion cicatricielle : il s’agit d’une complication rare, mais qui nécessite une prise en charge chirurgicale sans délai. Pour cela, une attention et surveillance minutieuse est réalisée avec l’aide des infirmières à domicile.
• Les complications thromboemboliques : phlébite et embolie pulmonaire prévenues par une héparinothérapie préventive.
• Luxation de la prothèse, qui peut être réduite sous simple sédation par manipulation sans nouvelle intervention chirurgicale
• L’inégalité de longueur des membres inférieurs, souvent infra centimétrique et bien compensée par l’utilisation d’une petite semelle dans la chaussure
• L’infection de la prothèse, qui peut apparaître rapidement après l’intervention ou plus tardivement par contamination hématogène (germes bucco-dentaires, infection digestive, urinaire, pulmonaire). Dans ce cas, une prise en charge adaptée et pluridisciplinaire sera proposée, avec lavage chirurgical et mise en place d’une antibiothérapie adaptée et prolongée.
• Le débricollage du matériel : lors de l’ostéosynthèse, on observe à la radiographie la mauvaise tenue des vis cervicales, avec nécessité de reprendre le patient pour mise en place d’une prothèse totale de hanche
• Pseudarthrose : correspond à une mauvaise consolidation du trait de fracture malgré l’ostéosynthèse. Nécessite une reprise chirurgicale avec mise en place de prothèse totale de hanche.