La fracture du massif trochanterien

Introduction

La fracture du massif trochantérien ou fracture per-trochantérienne est un enjeu majeur de la traumatologie de la personne âgée car elle responsable d’une morbidité et mortalité importantes, tout comme la fracture du col fémoral. Anatomiquement, il s’agit d’une fracture de l’extrémité proximale du fémur. Sa prévalence touche principalement la personne âgée, et plus particulièrement la femme ménopausée.
Sa prise en charge doit être rapide pour soulager les douleurs, limiter les complications de décubitus, et la perte d’autonomie du patient traumatisé.
 

Indications

Les fractures du massif trochantérien apparaissent après une simple chute chez les patients ostéoporotiques. Parfois un traumatisme à haute énergie (accident sportif, accident de la route) peut être responsable de ces fractures.
Le patient présente une impotence fonctionnelle majeure associée à d’importantes douleurs sur le membre atteint. La simple palpation du massif du grand trochanter déclenche de très vives douleurs, et contrairement aux fractures du col fémoral, elles n’entrainent pas systématiquement de déformation du membre.

Un bilan clinique, biologique et radiographique est réalisé en urgence, une indication chirurgicale est immédiatement posée aux décours de ces examens.
Dans une très grande majorité des cas une intervention chirurgicale est indispensable, il s’agit d’une ostéosynthèse.
 

Modalités

Une hospitalisation de 3 jours est en général nécessaire. L ‘intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie générale ou anesthésie locorégionale. Elle dure en général entre 20 et 30 minutes.

Cette chirurgie est réalisée en percutané, par technique mini-invasive sous contrôle radiographique peropératoire.
Une courte incision de 3cm est réalisée en regard du sommet du grand trochanter pour guider un clou centromédullaire qui ponte la fracture et le col fémoral.
Le clou est enfin verrouillé, la peau suturée avec un surjet intradermique résorbable.
 

Suites

Les suites sont en général simples, avec mise au fauteuil le jour de l’intervention et reprise de l’appui complet au deuxième jour post opératoire.
L’utilisation d’une simple canne de marche est parfois nécessaire le premier mois post opératoire.

Des soins de pansement sont réalisés tous les deux jours par une infirmière, le retour à domicile est autorisé dès que le patient déambule dans le service (3 jours en général).
La rééducation kinésithérapique est réalisée en ambulatoire en ville dans la grande majorité des cas. Elle dure environ un mois, pour rééducation à la marche et renforcement musculaire.

Une visite de contrôle post-opératoire à J7 pour contrôle cicatriciel, J30 avec radiographie de contrôle, et 3 mois sont nécessaires.
 

Objectifs

Obtenir une marche sans douleur, et sans boiterie, avec un bon tonus musculaire.
La reprise de la conduite est autorisée à 4 semaines en post opératoire.
Des petites douleurs résiduelles peuvent persister jusqu’à 3 mois après l’intervention.
 

Complications

Les complications bien que marginales doivent être évoquées lors de la consultation préopératoire :

• Les complications liées à l’anesthésie
• L’hématome : il s’agit d’une complication fréquente et bénigne, qui disparaît spontanément en quelques semaines.
• La désunion cicatricielle : il s’agit d’une complication rare, mais qui nécessite une prise en charge chirurgicale sans délai. Pour cela, une attention et surveillance minutieuse est réalisée avec l’aide des infirmières à domicile.
• Les complications thromboemboliques : phlébite et embolie pulmonaire prévenues par une héparinothérapie préventive
• L’infection du dispositif d’ostéosynthèse, très rare, qui peut apparaître rapidement après l’intervention ou plus tardivement par contamination hématogène (germes bucco-dentaires, infection digestive, urinaire, pulmonaire). Dans ce cas, une prise en charge adaptée et pluridisciplinaire sera proposée, avec lavage chirurgical et mise en place d’une antibiothérapie adaptée et prolongée.
• Le débricollage du matériel : lors de l’ostéosynthèse, on observe à la radiographie la mauvaise tenue du clou, avec nécessité de reprendre le patient pour mise en place d’un nouveau clou centromédulaire ou d’une prothèse totale de hanche de reconstruction.
• Pseudarthrose : correspond à une mauvaise consolidation du trait de fracture malgré l’ostéosynthèse. Nécessite une reprise chirurgicale avec dépose de l’implant et mise en place de prothèse totale de hanche.